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Dott. Pietro Maurizio La Porta

Specialista in Reumatologia - Perfezionato in Ecografia  Clinica e Muscoloscheletrica

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La diagnosi di AR si basa principalmente su criteri clinici, dati di laboratorio e radiologici.

CRITERI CLINICI

  • Criteri classificativi (ARA-1987) per l’artrite reumatoide:

1) Rigidità mattutina: rigidità mattutina articolare o periarticolare per almeno un’ ora; 2) Artrite di 3 o più articolazioni: almeno 3 articolazioni devono essere tumefatte; le 14 possibili articolazioni interessate sono: interfalangee prossimali, metacarpo-falangee, polso, gomito, ginocchio, caviglia, metatarso-falangee (il dato deve essere osservato da un medico); 3) Artrite delle mani: artrite delle articolazioni del polso, metacarpo-falangee, interfalangee prossimali; 4) Artrite simmetrica: simultaneo interessamento di aree articolari da entrambi i lati del corpo ( per le interfalangee prossimali, le metacarpo-falangee e le metatarso-falangee la simmetria può non essere assoluta); 5) Noduli reumatoidi: noduli sottocutanei in prossimità delle prominenze ossee, sulle superfici estensorie, osservati da un medico; 6) Fattore reumatoide sierico: dimostrazione di livelli patologici di fattore reumatoide nel siero; 7) Alterazioni radiografiche: alterazioni radiologiche tipiche per artrite reumatoide alle mani e ai polsi.
Ai fini classificativi occorre la presenza di almeno 4 criteri su 7. I criteri 1 e 4 devono essere presenti per almeno 6 settimane
Occorre ricordare che i criteri ACR non sono criteri diagnostici, ma classificativi e risultano inadeguati se applicati nelle fasi di malattia all’esordio; hanno dunque una scarsa sensibilità e specificità, soprattutto nelle fasi di AR precoce.

  • nuovi criteri ACR\EULAR 2010

 Nuovi criteri ACR\EULAR 2010

 

A. INTERESSAMENTO ARTICOLARE (numero di articolazioni)

Score

1 grande articolazione

0

2- 10 grandi articolazioni

1

1-3 piccole articolazioni con o senza coinvolgimento delle grandi articolazioni

2

4-10 piccole articolazioni con o senza coinvolgimento delle grandi articolazioni

3

> 10 articolazioni + almeno 1 piccola articolazione

5

 

 

B. SIEROLOGIA (necessario almeno 1 test)

 

FR negativo e ACPA negativi

0

FR a basso titolo e ACPA a basso titolo

2

FR ad alto titolo o ACPA ad alto titolo

3

 

 

C. REATTANTI DI FASE ACUTA (necessario almeno 1 test)

 

PCR normale e VES normale

0

PCR elevata o VES elevata

1

 

 

D. DURATA DEI SINTOMI

 

< 6 settimane

0

> 6 settimane

1

FR = fattore reumatoide; ACPA = anticorpi anti peptidi citrullinati ciclici; PCR = proteina C

reattiva; VES = velocità di eritrosedimentazione

Per classificare un paziente con artrite reumatoide è necessario un punteggio totale maggiore od uguale a 6.


ESAMI DI LABORATORIO: 

Incremento degli indici di fase acuta: ferritina, aptoglobina, iper-gammaglobulinemia, PCR (correla con la gravità dell'infiammazione sistemica), VES (correla con l'andamento dell'infiammazione);
Alterazioni all’esame emocromo-citometrico: anemia da flogosi cronica; aumento delle piastrine e dei globuli bianchi;
Fattore Reumatide (FR): positivo nel 70 – 80% dei casi; sono dunque  possibili casi (30%)  di artrite reumatoide con FR negativo. Inoltre, il FR può essere rilevato anche nel siero di soggetti sani e si può riscontrare in pazienti affetti da malattie diverse dall'AR: 1) Infezioni: endocardite batterica subacuta, tubercolosi,  infezioni micobatteriche atipiche, lebbra, spirochetosi: Lyme Disease, sifilide, infezioni virali (rosolia, mononucleosi, citomegalovirus); 2) Epatiti B e C; 3) Malattie infiammatorie croniche: sarcoidosi, malattie epatiche, malattie interstiziali polmonari; 4) Crioglobulinemie; 5) Altre malattie autoimmuni sistemiche: sindrome di Sjogren (95%), Lupus Eritematoso Sistemico (40%), Sclerodermia e Connettivite Mista (50%); 6) Soggetti anziani (basso titolo).
La concentrazione nel siero del FR nell'AR correla con un decorso severo e scarsamente remittente della malattia, con sviluppo di noduli reumatoidi. Viceversa vi è una scarsa correlazione clinica tra titolo del FR e stadio della malattia.
Autoanticorpi: Anticorpi anti CCP: sensibilità del 77%, specificità del 97 %; ANA (anticorpi anti-nucleo): nel 30% dei casi; rari anticorpi Anti-SSA (Ro);
Tipizzazione HLA: specifici alleli HLA-DRB1 (polimorfismo B1 04*/04*) correlano con malattia grave.
Analisi del liquido sinoviale:  il numero di leucociti è > di 2.000/mm3; prevalgono i granulociti neutrofili e le cellule monocitiche; abbondanti anche i T-linfociti.
Le frazioni complementari sono diminuite nel fluido sinoviale, normali nel siero.  Positiva la manovra di Rivalta.
La caratteristica alterazione istologica sinoviale dell' AR è la proliferazione cellulare sinoviale, con infiltrati linfocitari e macrofagici nell'infiammazione articolare. L'analisi istologica della sinovia, non è utile ai fini della diagnosi di AR, perchè le alterazioni riscontrate sono aspecifiche e osservabili in molteplici altre condizioni patologiche.

ESAMI STRUMENTALI:

RX CONVENZIONALE:
Costituisce  il “Gold Standard” nella diagnosi e nel monitoraggio dell’AR.  Le alterazioni anatomiche delle articolazioni, osservabili mediante  radiografia convenzionale, rappresentano la conseguenza dei fenomeni istopatologici che portano all’aggressione infiammatoria cartilaginea e ossea da parte del "panno sinoviale". Nei soggetti con AR evoluta, sono osservabili lesioni diverse, espressione dei diversi momenti evolutivi della malattia reumatoide. I segni precoci espressione della iniziale aggressione della cartilagine articolare,  sono importanti per la convalida della diagnosi, ma spesso non evidenziabili mediante RX convenzionale. Vengono riportate, in ordine di comparsa, le alterazioni radiologiche tipiche di AR:  1) tumefazione dei tessuti molli articolari; 2) osteopenia iuxta-articolare e riduzione dello spazio articolare; 3)  microcisti subcondrali; 4) erosioni ossee periarticolari; 5) sublussazione con deviazione delle falangi; 6) anchilosi ossea e deformazioni.
Limiti dell’esame radiologico convenzionale:  impiego di radiazioni ionizzanti, non ripetibilità, scarsa sensibilità nell’individuazione precoce del danno erosivo. 
ECOGRAFIA:
Mette precocemente in evidenza la tumefazione (versamento) articolare, la proliferazione della membrana sinoviale (panno sinoviale) e le erosioni ossee; permette inoltre, grazie all’applicazione  power doppler, di monitorare lo stato di infiammazione intra-articolare e l’efficacia del trattamento farmacologico in atto. Oggi l’ecografia si è rivelata capace di individuare un numero di erosioni 6,5 volte superiore a quello della radiologia convenzionale in pazienti con artrite reumatoide in fase di esordio ed è dunque esame strumentale di fondamentale importanza nella diagnosi precoce di AR.
RISONANZA MAGNETICA:
Impiegata per la valutazione della proliferazione sinoviale e dell’edema osseo. L’elevato costo ne limita fortemente l’uso.

La DIAGNOSI di AR non presenta particolari difficoltà quando il quadro clinico è conclamato. In presenza di un soggetto che presenta dolore e tumefazione bilaterale, simmetrica e stabile, da oltre 6 settimane, di piccole articolazioni delle mani (metacarpo-falangee, inter-falangee prossimali) e dei polsi, con prolungata rigidità mattutina, è possibile porre, con scarsa probabilità di errore, la diagnosi di AR. La presenza nel siero del fattore reumatoide e l'osservazione radiologica di lesioni tipiche, rende certa la diagnosi. Il riscontro di noduli reumatoidi è generalmente possibile nei casi evoluti e nei soggetti con elevate concentrazioni sieriche del fattore reumatoide.
Più difficile, invece, diagnosticare l'AR di recente insorgenza (poche settimane), soprattutto quando questa ha un esordio subdolo e sono poche le articolazioni colpite (oligoartrite).  Al fine di poter porre precocemente la diagnosi sono stati studiati algoritmi basati su sintomi,  segni clinici e laboratoristici che possono incrementare le possibilità di diagnosi precoce; esistono dunque  segni di allarme, di seguito elencati, che se presenti, impongono un attento e stretto monitoraggio del paziente: 1) più di 3 articolazioni tumefatte; 2) dolore alla compressione laterale delle articolazioni metacarpo e metatarso-falangee (segno della gronda);  3) rigidità mattutina superiore ai 30 minuti; 4) buona risposta ai FANS.