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Dott. Pietro Maurizio La Porta

Specialista in Reumatologia - Perfezionato in Ecografia  Clinica e Muscoloscheletrica

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TERAPIA COMPORTAMENTALE

I pazienti artrosici potrebbero trovare metodi alternativi ai farmaci per alleviare il dolore. Asciugamani tiepidi, bagni o docce tiepide, impacchi caldi da applicare sull’articolazione dolente tolgono il dolore e la rigidità. In alcuni casi, gli impacchi freddi (una borsa del ghiaccio) possono diminuire il dolore o intorpidire l’area dolorosa. L’idrochinesiterapia in una piscina terapeutica può attenuare dolore e rigidità. Per l’OA del ginocchio i pazienti possono indossare plantari e scarpe imbottite per ridistribuire il carico correttamente e diminuire lo stress articolare.

Esercizio

E’ uno dei migliori trattamenti per l’OA; migliora l’umore, diminuisce il dolore, aumenta l’elasticità, il flusso sanguigno al cuore, mantiene sotto controllo il peso e incrementa l’allenamento fisico globale. L’esercizio non è costoso e se compiuto correttamente non da’ effetti collaterali. La quantità e la forma dell’esercizio dipenderà da quali articolazioni sono coinvolte, dalla loro stabilità e se è già avvenuta una sostituzione protesica.
Gli esercizi comprendono:
  • Rinforzo: possono essere eseguiti con elastici di diversa resistenza che aumentano la forza;
  • Attività in aerobiosi: mantengono polmoni e sistema circolatorio in forma;
  • Attività per migliorare l’articolarità: mantengono sciolte le articolazioni;
  • Esercizi di abilità: aiutano a mantenere la destrezza nell’effettuare i movimenti;
  • Rinforzo del collo e della schiena: migliorano la forza e l’elasticità della colonna vertebrale.

Kinesiterapia

La paroloa “Kinesi” deriva dal greco antico e significa “movimento”. La kinesiterapia comprende un insieme di tecniche specifiche volte al recupero del movimento articolare, della forza, della massa muscolare, della sensibilità al movimento. È dunque utile per tutte le situazioni in cui si ha una riduzione delle fisiologiche capacità di movimento (in seguito a traumi, interventi chirurgici, in presenza di malattie reumatiche, etc…)

TERAPIA FARMACOLOGICA

Non esiste una cura definitiva per l’osteoatrosi. Tuttavia, esistono diversi trattamenti in grado di migliorare la qualità della vita del malato.
I farmaci attualmente disponibili sono in grado di:
  • alleviare il dolore
  • mantenere e/o facilitare il movimento delle articolazioni
  • rallentare la progressione dei danni
Le vie di somministrazione possono essere diverse in rapporto alle caratteristiche del farmaco e del paziente:
  • per via orale;
  • per via sistemica: iniezioni intramuscolari;
  • con infiltrazioni intra-articolari,
  • per applicazioni topiche: cerotti, gel, pomate da applicare sulla parte dolorante.

Analgesici

Sono i farmaci di prima scelta per alleviare il dolore ai pazienti che non rispondono alle terapie non farmacologiche.  La scelta tra i diversi farmaci va individualizzata scegliendo il prodotto con il migliore profilo di tollerabilità.
Il paracetamolo, è considerato di prima scelta nei soggetti con osteoartrosi non infiammatoria. I suoi  effetti collaterali sono generalmente lievi: i principali problemi sono rappresentati da:
  • Tossicità epatica
  • Tossicità renale
Gli oppioidi (es. codeina, propossifene, ossicodone) dovrebbero essere evitati nell’uso a lungo termine, ma possono essere utili nelle seguenti situazioni:
  • nelle esacerbazioni acute, a breve termine;
  • quando gli altri trattamenti farmacologici sono falliti o non sono tollerati in soggetti non candidati all’intervento chirurgico, oppure se vi è un alto rischio di effetti collaterali da FANS o da inibitori selettivi della COX-2

FANS

Hanno effetto analgesico e antinfiammatorio, ma sono gravati di effetti collaterali prevalentemente gastrointestinali e renali.
Indicazioni:
  • prima degli analgesici orali, nella OA infiammatoria che non risponde alle terapie non farmacologiche;
  • nelle OA non infiammatorie che non abbiano risposto agli analgesici o nei pazienti con dolore moderato o grave.
I FANS oggi rappresentano uno strumento indispensabile nel trattamento sintomatico dell’artrosi; vanno consigliati per un periodo di breve durata (1-2 settimane circa); spesso possono essere associati a miorilassanti o analgesici.
Come prima accennato, gli effetti collaterali più frequenti si verificano soprattutto a carico dell’apparato gastro-intestinale:  nausea, vomito, dispepsia, erosioni e ulcerazioni gastro-intestinali; altri effetti collaterali sono a carico degli apparati renale, cutaneo, ematologico, neurologico, articolare e soprattutto epatico e cardiovascolare.
Tutti i FANS vanno impiegati con la massima cautela nei pazienti con una storia di ulcera peptica ed in genere non andrebbero prescritti nei soggetti portatori di ulcera attiva.
Particolare attenzione va attribuita all’interazioni farmacologiche dei FANS con altre classi di farmaci; la prescrizione di un FANS richiede particolare prudenza nei pazienti in terapia con antidiabetici o con anticoagulanti per via orale e negli anziani, spesso affetti da altre patologie a carattere cronico, e perciò costretti ad assumere molte altre medicine.
I FANS più frequentemente prescritti ed utilizzati sono: acido acetilsalicilico, nimesulide, ibuprofene. Diclofenac, etc…

Inibitori selettivi della COX-2 (rofecoxib, celecoxib, valdecoxib);

Sono inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi inducibile (COX-2), e quindi inibiscono   la sintesi delle prostaglandine pro-infiammatorie, ma non di quelle citoprotettive per la mucosa gastrica; dunque pur mantenendo la stessa efficacia dei  FANS tradizionali  presentano  minore tossicità gastrointestinale.
Sono raccomandati nei pazienti con storia di ulcera peptica, emorragia gastrointestinale, intolleranza gastrointestinale ai FANS, o in coloro che assumono alcuni farmaci (quali warfarin o steroidi).
Sono controindicati nei pazienti con nefropatie, scompenso cardiaco congestizio, cirrosi e deplezione di volume, per il rischio di insufficienza renale (reversibile).
Appaiono poter essere associati ad un aumentato rischio cardiovascolare, incluso l’infarto del miocardio; tuttavia  alcuni studi hanno dimostrato la stessa incidenza di accidenti cardiovascolari nei pazienti che assumono coxib ed in quelli che assumono FANS; infatti anche i FANS tradizionali, soprattutto protratti nel tempo e impiegati ad alte dosi, possono essere associati ad un significativo incremento del rischio cardiovascolare.

Condroprotettori e farmaci di “fondo” (SYSADOA)

Hanno effetti specifici sui meccanismi patogenetici dell’OA al fine di contrastare la progressione della malattia; agiscono  su condrociti e sinoviociti ed hanno effetti positivi sul metabolismo della cartilagine. In definitiva agiscono rallentando la progressione della malattia.

Glucosamina solfato

E’ un sale artificiale della  glucosamina,  (componente dei glicosaminoglicani e proteoglicani, a loro volta substrati dell’acido ialuronico il quale è componente fondamentale del liquido sinoviale e della cartilagine); stimola la sintesi di glicosaminoglicani e proteoglicani e inibisce il rilascio di enzimi proteolitici. E’ stata utilizzata per via orale e per via intraarticolare.

Condroitinsolfato

E’ il principale glucosaminoglicano della cartilagine articolare. Ha azione anti-infiammatoria e come la glucosamina, agisce stimolando la sintesi di glicosaminoglicani e proteoglicani e inibendo il rilascio di enzimi proteolitici.

TERAPIA INTRA-ARTICOLARE

CORTICOSTEROIDI INTRA-ARTICOLARI:
Riducono significativamente il dolore anche per 4 settimane; tuttavia non determinano alcun miglioramento funzionale rispetto al placebo. Non vanno utilizzati più di 3-4 volte l’anno in quanto somministrazioni più frequenti possono precipitare un danno cartilagineo progressivo.
Sono indicati nei pazienti con dolore articolare malgrado l’uso di FANS e quando vi sia una documentata flogosi intra-articolare.

ACIDO JALURONICO INTRA-ARTICOLARE (AJ)
È un polisaccaride ad alta viscosità, indispensabile per l’omeostasi dell’ambiente articolare. Nell’artrosi la concentrazione ed il peso molecolare dell’AJ sono ridotti con conseguente riduzione dell’elasticità e viscosità del liquido sinoviale.
L’AJ in condizioni fisiologiche si trova:
1) nel liquido sinoviale (alla concentrazione di 2 – 4 mg\ml) dove è responsabile della viscosità articolare; ha azione lubrificante e ammortizzante e consente la separazione delle superfici articolari sotto carico;
2) nella membrana sinoviale dove assolve alla funzione di protezione meccanica dei sinoviociti e delle terminazioni nocicettive;
3) nella cartilagine articolare dove svolge le seguenti funzioni:

  • aggregante dei proteoglicani e ammortizzante dei condrociti ;
  • responsbile del turgore e della deformabilità elastica della cartilagine;
  • controllo della diffusione dei soluti e dei rapporti tra condrociti, proteoglicani e collagene.
L’AJ, somministrato per via intra-articolare svolge funzione di viscosupplementazione e viscoinduzione.
Viscosupplementazione: azione meccanica di lubrificazione articolare forzata (Balazs et al.) con ripristino delle condizioni viscoelastiche normali del liquido sinoviale.
Tale funzione è svolta prevalentemente dall’AJ ad elevato peso molecolare il quale è dotato di un effetto meccanico di “lubrificazione articolare”; rappresenta il sostituto temporaneo del liquido sinoviale.
L’AJ ad elevato peso molecolare è indicato nella artropatia degenerativa o meccanica, senza sinovite attiva in stadio avanzato e nell’artrosi dolorosa in pazienti in cui è controindicata la protesizzazione chirurgica. Si somministra per via intra-articolare con cadenza settimanale per 3 settimane.
Viscoinduzione: azione meccanica e biologica svolta dall’ acido jaluronico a basso PM il quale presenta:
Azioni biologiche:
  • aumento della viscosità del liquido sinoviale;
  • riduzione della concentrazione di mediatori pro infiammatori;
  • stimolazione dell’omeostasi dell’ambiente articolare per stimolo dell’attività dei condrociti;
  • stimolazione della sintesi di AJ endogeno.
Effetti sulla cartilagine:
  • ricostruzione dello strato superficiale della cartilagine;
  • riduzione della flogosi sinoviale;
  • ripristino della densità e vitalità dell’ambiente condrocitario.
L’AJ a basso peso molecolare è indicato nell’artrosi non avanzata; si somministra mediante infiltrazioni intraarticolari, con cadenza settimanale, per 5 settimane .
l’AJ presenta pochi effetti collaterali: reazioni allergiche locali, “fastidio articolare”, infezione articolare (quest’ultimo effetto non è tanto dovuto all’AJ ma alla cattiva osservazione delle regole di asepsi durante le procedure di infiltrazione).

GEL PIASTRINICO INTRA-ARTICOLARE
Da alcuni anni è noto il ruolo e l’importanza dei concentrati piastrinici nei meccanismi di riparazione tissutale. Chiamati anche “gel pianistrici”, si tratta di piccoli frammenti cellulari ricchi di granuli contenuti nel sangue periferico che elaborano, immagazzinano e rilasciano, quando sono attivati, numerosi fattori di crescita capaci di stimolare la replicazione delle cellule di origine mesenchimale (fibroblasti, osteoblasti e cellule endoteliali) esercitando inoltre un’azione chemiotattica verso macrofagi, monociti e polimorfonucleati.
La capacità dimostrata di interferire nei meccanismi di riparazione tissutale ha costituito la base per l’utilizzo del gel piastrinico; l’azione terapeutica del Platelet-Rich Plasma, cioè letteralmente plasma ricco di piastrine (PRP), risiede proprio nei numerosi fattori di crescita (growth factors) contenuti nei granuli piastrinici.
In particolare, in ambito reumatologico, il PRP viene utilizzato per la cura di patologie ossee, tendinee e legamentose, e, più recentemente, anche nelle patologie infiammatorie tendinee.

Perché utilizzarli:
  • Sono sostanze naturali di derivazione umana autologa

  • Non esistono effetti collaterali

  • Sono privi di tossicità

  • Stimolano i processi riparativi e la crescita dei tessuti danneggiati sui quali sono applicati

  • Stimolano la proliferazione cellulare, i processi riparativi e quelli rigenerativi
  • Stimolano la guarigione delle ferite accelerando la cicatrizzazione

  • Accelerano lo sviluppo dei tessuti ossei, la capacità osteoinduttiva e la produzione di osteoblasti

  • Stimolano la produzione delle cellule muscolari (miociti)

Quando usare il Gel Piastrinico
  • Nelle lesioni Muscolo-tendinee

  • Nelle lesioni Osteo-articolari

  • Nelle ferite che non guariscono

  • Nei processi degenerativi osteoarticolari

Patologie trattate con il Gel Piastrinico
1) Patologie muscolo-tendinee:
  • Lesioni tendinee
  • Tendinopatie degenerative (tendinosi dell'achilleo, del rotuleo, della cuffia dei rotatori, etc...)
  • Tendinopatie infiammatorie ( tenosinovite di De Quervain, etc)
  • Dito a scatto
  • Fascite plantare
  • Lesioni muscolari (strappi, stiramenti, contratture e affaticamento muscolare)
  • Lesioni meniscali

2) Patologie osteo-articolari:
  • Artrosi del ginocchio
  • Artrosi della caviglia
  • Artrosi scapolo-omerale
  • Rizoartrosi
  • Condropatia femororotulea

 

TERAPIA FISICA

Può rappresentare un utile ausilio purchè sia inserita in un razionale programma terapeutico e non venga ritenuta un’alternativa alla terapia farmacologia.
Obiettivi:
  • Riduzione del dolore;
  • Prevenzione o riduzione della contrattura muscolare;
  • Conservazione o miglioramento dell’escursione articolare;
  • Miglioramento del trofismo muscolare e delle prestazioni funzionali;
  • Miglioramento del tono psichico.
Vantaggi:
  • Facilmente reperibili;
  • Discreta efficacia sintomatica;
  • Non hanno in genere controindicazioni;
  • Possono essere usate in soggetti intolleranti ai farmaci.
Svantaggi:
Abuso di impiego con eccesso di spesa;
Non sostituiscono la terapia farmacologia;
Talora accentuano la sintomatologia dolorosa;
Non hanno un’efficacia dimostrata sull’evoluzione della malattia.
Le terapie fisiche utilizzabili nell’artrosi sono:
Termoterapia esogena
Indica una terapia che avviene tramite apporto di calore esterno: applicazione della borsa dell’acqua calda, bagni di acqua calda, docce di vapore, sauna cure termali, sabbiature, aria calda, etc… Sfrutta a scopo terapeutico un aumento della temperatura negli strati superficiali del corpo.
Termoterapia endogena
Si basa sul calore prodotto profondamente. Il caldo favorisce un apporto di sangue nella zona e attenua la tensione muscolare. È controindicata nelle infiammazioni acute. Fanno parte di questo tipo di cura: radarterapia, marconiterapia, infrarosso terapia.
Ultrasuoni
Sfruttano gli effetti provocati nell’organismo da un’emissione di onde sonore superiori alla soglia uditiva. Questa tecnica utilizza vibrazioni meccaniche (ultrasuoni) erogate in emissione continua o pulsata. La penetrazione nei tessuti delle onde ultrasonore, esplica un’azione di tipo meccanico che si traduce in un micro massaggio, ed un’azione di tipo termico derivato dalla trasformazione in calore dell’energia vibrante.
Correnti diadinamiche
Sono correnti unidirezionali di bassa frequenza. Vengono utilizzate a scopo antalgico; presentano tuttavia effetto trofico ed eccitomotorio. Si applicano tramite 2 elettrodi di grandezza adeguata all’area del dolore.
Massoterapia
Il termine “massaggio” comprende una serie di manovre eseguite con le mani applicate sulla superficie del corpo; gli effetti del massaggio si esplicano soprattutto a livello muscolare, dove determinano un aumento del tono vasale.
Crioterapia
In presenza di evidenti poussées flogistiche può essere utile applicare borse contenenti ghiaccio;
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
Attualmente il suo principale utilizzo in campo reumatologico è nel trattamento delle patologie dolorose. Svolge esclusivamente azione antalgica.
Controindicazioni assolute sono rappresentate dalla gravidanza e dalla presenza di lesioni cutanee; non può essere inoltre utilizzata nei pazienti affetti da epilessia e nei portatori di pace-maker.
Laserterapia
Le radiazioni laser sono indolori e attive nel combattere l’infiammazione, il dolore e gli edemi (gonfiori) che si accompagnano all’artrosi.
Si considerano come controindicazioni al trattamento i processi infettivi e tumorali e i portatori di protesi metalliche e di pace-maker.
Magnetoterapia
L’applicazione locale di onde magnetiche aiuta ad alleviare il dolore.
Si tratta di una tecnica molto conosciuta e assolutamente indolore, che utilizza spesso piccoli apparecchi che rendono possibili anche applicazioni quotidiane prolungate a domicilio. È molto utile in caso di artrosi associata a osteoporosi.
Da ricordare che la magnetoterapia è assolutamente controindicata nei portatori di pace-maker, in pazienti con insufficienza cardiocircolatoria e con micosi o malattie virali.
Agopuntura
È ormai ben documentato che il trattamento con agopuntura è efficace nel controllo del dolore ed è evidente che esso possa trovare una particolare indicazione in alcune patologie tra cui quella artrosica, in cui il dolore cronico rappresenta un sintomo molto importante.
I risultati sembrano buoni nelle manifestazioni artrosiche non gravi.
Manipolazione vertebrali
Si tratta di un procedimento basato sulla mobilizzazione passiva, praticata in soggetti con spondiloartrosi con lo scopo di ridurre la sintomatologia dolorosa legata alla contrattura muscolare.


TERAPIA CHIRURGICA

La chirurgia viene di solito utilizzata nelle forme più serie di artrosi, quando il dolore e la difficoltà di movimento sono molto accentuati.
Gli interventi prevedono la sostituzione dei due capi “malati” con protesi che si articolano tra loro e permettono di muoversi.
L’intervento più diffuso è quello all’anca, in cui una protesi sostituisce la testa del femore o l’acetabolo, cioè la cavità dell’anca in cui appoggia il femore.
Anche la protesi del ginocchio, che sostituisce le porzioni articolari della tibia e del femore, si sta sempre più diffondendo.
Dopo trattamento chirurgico, è indispensabile per il paziente seguire un programma di riabilitazione post-operatoria, i cui obiettivi sono di ottenere da un lato la massima escursione articolare con un buon controllo muscolare e dall’altro un rapido ritorno alle comuni attività della vita quotidiana.