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Dott. Pietro Maurizio La Porta

Specialista in Reumatologia - Perfezionato in Ecografia  Clinica e Muscoloscheletrica

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L'Artrite Psoriasica (AP) è una malattia articolare infiammatoria cronica associata alla psoriasi cutanea.

Viene classificata con le spondiloartriti sieronegative e presenta una vasta eterogeneità per quanto riguarda il tipo di articolazioni colpite: da una forma con poliartrite periferica che richiama l'Artrite Reumatoide, a una forma con prevalente coinvolgimento della colonna vertebrale (simil-spondilite).

 

 

EPIDEMIOLOGIA:

 

La psoriasi cutanea è una malattia piuttosto frequente con una prevalenza nella popolazione bianca del 2-3%. Più del 10% dei pazienti con psoriasi cutanea presenta artrite, sacroileite o spondilite. La psoriasi cutanea esordisce generalmente in un'età compresa tra i 30 ed i 50 anni e nel 15% dei casi precede l'insorgenza delle manifestazioni articolari.

Prevalenza dell’artrite fra i pazienti psoriasici: 5-8%;

Maschi e femmine sono colpiti in eguale misura;

Il riscontro dell'antigene HLA B 27 è più frequente nella varietà con spondilite.

 

ETIOPATOGENESI:

 

La causa del’AP è sconosciuta. Come per la psoriasi cutanea, anche nell’AP è stata osservata una predisposizione familiare (associazione con HLA B16, B39, B27). Su un terreno genetico predisponente varie condizioni e vari agenti possono scatenare l’insorgenza della psoriasi e\o dell’AP, fra questi ricordiamo i traumi fisici e psichici, l’assunzione di farmaci e le infezioni, prevalentemente batteriche (streptococco, stafilococco).

 

CLINICA

 

MANIFESTAZIONI CUTANEE: nella maggior parte dei pazienti l'AP è associata alla presenza di psoriasi cutanea,  caratterizzata da eruzioni eritemato-desquamanti a margini netti e di varia dimensione. Le chiazze si localizzano soprattutto sulla superficie estensoria dei gomiti e delle ginocchia, nella piega dei glutei, in zona sternale, retroauricolare e al cuoio capelluto. Nell’80% dei pazienti, all’AP si associa  un’onicopatia (malattia ungueale)  caratterizzata da ispessimento dell’unghia, ipercheratosi subungueale ,  solcature,  striature e punteggiature (pitting  ungueale).  Nella maggioranza dei casi le manifestazioni cutanee precedono l’artrite, mentre nel 15 %  l’esordio può essere contemporaneo; esiste tuttavia una minoranza di casi in cui l’artrite può precedere la psoriasi (10 – 15%).

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI: l’AP si presenta con quadri molto eterogenei tra di loro; possiamo distinguere 5 varietà cliniche in accordo con  la classificazione di Moll e  Wright (Arthritis & Rheumatism 1973):

Forma classica (9%): coinvolgimento delle piccole articolazioni interfalangee distali; generalmente associata all’onicopatia.
Artrite mutilante (1%): caratterizzata da distruzione delle falangi distali.
Artrite simil-reumatoide (17%): è una poliartrite simmetrica che presenta molte analogie con   l’artrite reumatoide, ma che da questa si differenzia per il prevalente impegno delle articolazioni interfalangee distali, per la minore evolutività e per il possibile coinvolgimento della colonna vertebrale. Inoltre il fattore reumatoide è quasi sempre negativo.

Oligoartrite asimmetrica (65%): è la forma più frequente; colpisce grandi e piccole articolazioni e principalmente le articolazioni metacarpofalangee (MCF) ed intefalangee (IF) di mani e piedi, seguite da ginocchia e caviglie.  Caratteristica è la dattilite (dito a salsicciotto), dovuto all’edema infiammatorio delle parti molli del dito (soprattutto del tendine flessore) ed alla tumefazione delle articolazioni MCF ed interfalangee del dito interessato (artrite monodigitale). Spesso è presente l’entesite prevalentemente a carico del tendine d’Achille. Può inoltre venire interessata la colonna vertebrale e le articolazioni sacroiliache.

Forma simil-spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico (8%): frequenti sono le entesopatie, il coinvolgimento della colonna vertebrale e la positività per l’HLA B27. Talvolta risulta indistinguibile dalla spondilite anchilosante anche se nell’AP il coinvolgimento del rachide è meno esteso è la sacroileite è per lo più monolaterale. Resta fermo comunque il fatto che l’impegno della colonna vertebrale si può avere in tutte le forme di AP.

 

DIAGNOSI

I principali elementi distintivi dell’AP, oltre all’associazione con la psoriasi cutanea, sono rappresentati dalla localizzazione dell’artrite (spesso asimmetrica, con impegno prevalente delle articolazioni interfalangee distali); dalla dattilite (infiammazione delle articolazioni e dei tendini; si esplica con tumefazione e rossore non limitati all’articolazione, ma estesi all'intero segmento del dito, fino all'estremità); dalla presenza in 1\3 dei casi di sacroileite asintomatica ed asimmetrica, con o senza spondilite; dall’entesite (infiammazione dei punti di inserzione tendinea: tendine d’Achille,  Fascia plantare,  Inserzioni muscolotendinee pelviche e del rachide) e dal coinvolgimento oculare che  si osserva in circa 1/3 dei pazienti: congiuntivite (20%), o iridociclite.

Indagini di laboratorio: sono poco specifiche; nella fase acuta ci può essere un aumento degli indici di flogosi (VES, PCR,, etc…).

Ai fini diagnostici l’esame radiologico ha un ruolo sempre più importante. Gli aspetti radiologici distintivi dell’AP sono:

RX rachide: sacroileite asimmetrica; sindesmofiti non marginali, tozzi ed asimmetrici;  iperostosi “cotonosa” della faccia anteriore delle vertebre; coinvolgimento severo del rachide cervicale e ossificazione paravertebrale.

RX articolazioni: coinvolgimento di IFD (interfalangee distali delle mani), asimmetria dell'artrite, tendenza all’anchilosi, erosioni marginali, reazioni proliferative (aspetto di  “penna nel calamaio” : appuntimento della testa della falange sottostante ed espansione a “coppa” o ad “ali di gabbiano”, della base della falange sovrastante),  osteolisi con deformità a “cannocchiale”, periostite, entesite.

TERAPIA

 

L'impiego di Farmaci Anti-Infiammatori Non Steroidei (FANS) è utile nella terapia sintomatica dell'Artrite Psoriasica, soprattutto nelle forme mono-oligoarticolari.

L'impiego di farmaci corticosteroidei (cortisonici) va riservato alle fasi di riacutizzazione, o, all'esordio, nell'attesa dell'efficacia dei farmaci anti-reumatici (Salazopirina, Ciclosporina, Methotrexate).

TERAPIE DI “FONDO” (DMARDs):

Uno dei farmaci più utilizzati è la Salazopirina (SSZ), da sola od in combinazione con Methotrexate (MTX), in considerazione dei loro effetti su cute e articolazioni. Altro farmaco molto utilizzato è la Ciclosporina A (CSA).

Salazopirina: (2-3 gr\die per via orale); effetti collaterali: nausea, rash cutaneo, neutropenia, oligospermia (reversibile), alterazioni epatiche, fotosensibilità, lupus da farmaco.

Methotrexate: (5 - 15 mg/settimana per via orale o intramuscolo); effetti collaterali: intolleranza gastrointestinale con dispepsia e stomatiti ; tossicità epatica con ipertransaminasemia (da evitare in soggetti HBsAg e HCV positivi), pancitopenie.

Ciclosporina A (Dosaggio:1.5-5 mg\k\die, con effetto in 3-4 settimane); effetti collaterali: ipertensione arteriosa, riduzione del filtrato renale, parestesie, tremore, cefalea, ipertricosi, iperplasia gengivale, nausea.

Leflunomide: 10 – 20 mg\die per via orale; effetti collaterali: diarrea, rash cutaneo , perdita dei capelli, ipertensione nausea, incremento delle transaminasi.

TERAPIE BIOLOGICHE: vedi “terapia delle spondiloartriti”