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Dott. Pietro Maurizio La Porta

Specialista in Reumatologia - Perfezionato in Ecografia  Clinica e Muscoloscheletrica

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ASPETTI EPIDMIOLOGICI

Colpisce lo 0,3 -1, 2% degli adulti di età superiore ai 20 anni; i soggetti HLA B27 positivi hanno un rischio 20 volte superiore rispetto ai soggetti HLA B27 negativi di ammalarsi;  infatti prevalenze differenti   si osservano in popolazioni differenti in relazione alla diversa presenza  dell'antigene HLA-B27.  A differenza dell’AR sono equamente distribuite fra i 2 sessi ed esordiscono in soggetti più giovani (picco di incidenza nella terza decade); tuttavia  possono anche presentarsi tanto in età pediatrica  che in età avanzata.

ETIOPATOGNESI:

La causa delle SpA non è ancora nota, tuttavia molte sono le conoscenze circa la patogenesi; l’elevata prevalenza dell’HLA B27 suggerisce una predisposizione genetica, mentre la persistenza di antigeni batterici depone per eventi scatenanti esterni; sono dunque malattie multifattoriali.
Ruolo importante, nella patogenesi delle SpA è stato dato ai batteri, anche se non esiste alcuna evidenza definita di un evento infettivo scatenante; tuttavia l'importanza dei batteri nella patogenesi delle SpA è comunque sottolineata dalla presenza di un'infiammazione della mucosa intestinale in più del 60% dei pazienti spondilitici e dall'osservazione che i batteri intestinali sono fondamentali per l'induzione di artrite in ratti transgenici B27 positivi. L'ipotesi patogenetica più accreditata è quella che prevede l’induzione di cellule T citotossiche autoreattive consecutiva alla presentazione da parte del B27 di autoantigeni (derivati dalla cartilagine articolare o dalle entesi come ad esempio alcuni proteoglicani) cross-reagenti con specifici antigeni batterici. L'espansione oligoclonale di cellule T CD8+ e stata in effetti riscontrata nelle articolazioni di alcuni pazienti spondilitici.
I meccanismi cellulari e molecolari responsabili non sono ancora chiari. Caratteristiche sono comunque l'elevata concentrazione di T linfociti e macrofagi e l'elevata concentrazione di citochine proinfiammatorie (IL-1b, TNF-a, IFN-g) nelle sedi di infiammazione. Il processo infiammatorio nel tempo determina erosione dell'osso corticale con successivi processi di osteoneogenesi anche se possono verificarsi significativi decrementi di massa ossea anche nelle fasi iniziali della malattia.

CRITERI CLASSIFICATIVI:

Rientrano fra le SpA quelle patologie che rispondono ai criteri ESSG (European Spondyloarthritis Study Group); tali criteri si possono suddividere in Maggiori e Minori. a) Criteri Maggiori: Dolore lombare di tipo infiammatorio (*) della durata di almeno 3 mesi e\o Artrite asimmetrica o prevalentemente distribuita agli arti inferiori; b) Criteri Minori: Storia famigliare positiva (primo o secondo grado) per  SpA; Psoriasi pregressa o in atto  (documentata da un medico); Malattia infiammatoria intestinale precedente o presente (colite ulcerosa o morbo di Crohn); Uretrite o cervicite non gonococcica nel mese precedente l’esordio dell’artrite; Diarrea acuta nel mese precedente l’esordio dell’artrite; Dolore alternante ai glutei; Entesiti; Documentazione radiologica di una sacro ileite: stadio II – IV se bilaterale, stadio 3 -4 se monolaterale (vedi sotto, SA).  Per la classificazione devono essere soddisfatti almeno un criterio maggiore ed uno minore.
(*) Dolore lombare “infiammatorio”: si differenzia dal dolore di tipo meccanico per la presenza delle seguenti caratteristiche: esordio insidioso e  prima dei 45 anni; miglioramento con l’esercizio fisico ma non con il riposo; durata superiore ai 3 mesi; rigidità mattutina. Il dolore può essere definito “infiammatorio” se vengono soddisfatti almeno 4 dei suddetti criteri.

TERAPIA:

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o i  COXIB  a pieno dosaggio terapeutico vanno usati nelle fasi di attività della malattia insieme ad un congruo programma di esercizi fisici che il paziente dovrà proseguire per tutta la vita.
Corticosteroidi per via locale possono essere utilizzati nel trattamento di entesiti e sinoviti resistenti alla terapia con FANS, ma anche sacroileiti o dattiliti.FARMACI DI FONDO:

FARMACI DI FONDO:

La sulfasalazina può essere indicata nei pazienti con artrite periferica non sensibile alla terapia con FANS. Non utile appare invece l'utilizzo del methotrexate nemmeno nelle forme di artrite periferica visto che la sua efficacia sarebbe pari a quella del placebo.
I pazienti con SpA che siano stati resistenti all'utilizzo di FANS o COXIB a dosaggio pieno per almeno tre mesi sono candidati all'utilizzo di farmaci “biologici” inibitori il tumor necrosis factor (TNF). Tali farmaci sono rappresentati da: infliximab (anticorpo monoclinale chimerico anti-TNF alfa) usato per via endovena alla dose di 5 mg/kg di peso corporeo con il seguente schema terapeutico(0, 2 settimane, 6 settimane e quindi ogni 8 settimane); etanercept al dosaggio di 50 mg\settimana in una o due somministrazioni, per via sottocutanea; adalimumab al dosaggio di 40 mg ogni 2 settimane, per via sottocutanea. Tale trattamento determina un miglioramento drammatico delle manifestazioni cliniche di tali pazienti quali sinovite, entesiti o sintomi assiali; deve pertanto essere continuato anche dopo l'induzione di remissione della malattia visto che ricadute si realizzano dopo poche settimane dall'interruzione del trattamento.
I farmaci biologici vanno utilizzati previo accurato screening per escludere patologie che controindichino l’uso di anti TNF alfa; è opportuno eseguire esami ematochimici, esami infettivologici, ecocardiogramma,  Rx del torace, intradermorezione di  Mantoux con PPD.   Nei casi Mantoux positivi, 15 giorni prima dell’inizio della terapia con il farmaco biologico deve  essere iniziata una terapia profilattica con isoniazide, da protrarre per 9 mesi. I farmaci biologici sono controindicati nelle seguenti patologie:  infezioni acute o croniche, gravi fattori di rischio per sepsi, malattie demielinizzanti, TBC in atto, patologie neoplastiche o linfo-proliferative attuali o nei 10 anni precedenti,  insufficienza cardiaca di classe NYHA III e IV,  ipersensibilità nota al farmaco, gravidanza. Effetti collaterali:  reazioni sistemiche legate all’infusione (frequente), reazioni locali al sito di iniezione (occasionali), infezioni (raro), TBC (raro), eventi neurologici: raramente, malattie demielinizzanti , pancitopenia (raro).